0173 3949751

VivaBox auf Papier beantragen

Ihr Pflegebox-Antrag.
Mit Ausfüllhilfe als PDF.

Drei Seiten: zuerst die bebilderte Anleitung, danach die beiden Antragsseiten. Unsere Unternehmensdaten und Mengen-/Faktorwerte sind bereits enthalten. Ihre persönlichen Felder und die Unterschrift bleiben frei.

1. Persönliche Angaben ergänzen

Auf Antragsseite 1, also PDF-Seite 2, tragen Sie Name und Vorname, Geburtsdatum, Versichertennummer, vollständige Anschrift und Pflegekasse ein.

2. Datum und Unterschrift eintragen

Auf Antragsseite 2, also PDF-Seite 3, ergänzen Sie das Datum neben dem Unterschriftsfeld und Ihre Unterschrift. Beachten Sie bei einer Vertretung die Unterschriftshinweise im Original.

3. Weitere Angaben mit VivaBox klären

Produktauswahl und Mengen stimmen wir nach Ihrem tatsächlichen Bedarf mit Ihnen ab. Die Beratungsangaben ergänzt unser Team. Den Genehmigungsvermerk bearbeitet ausschließlich Ihre Pflegekasse.

4. Rückgabeweg abstimmen

Rufen Sie uns unter 0173 3949751 an, wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen oder zur Rückgabe brauchen. Telefonisch sind wir täglich 8–16 uhr erreichbar.

Per Post geht der vollständige unterschriebene Antrag an:
Loriva UG (haftungsbeschränkt)
Lettenackerstraße 1
73207 Plochingen

Bitte keine ausgefüllten Anträge mit Versicherungsdaten über gewöhnliche E-Mail oder WhatsApp verschicken. Dieser Formularbereich nimmt keine Dateien entgegen.

Vorab unsicher? Voraussetzungen prüfen und Produkte kennenlernen.

Fragen zum Papierantrag

Welche Angaben trage ich selbst ein?
Auf der ersten Antragsseite ergänzen Sie Name und Vorname, Geburtsdatum, Versichertennummer, Anschrift und Pflegekasse. Auf der zweiten Antragsseite ergänzen Sie das Datum neben der Unterschrift und Ihre Unterschrift. Die Ausfüllhilfe ist als zusätzliche erste PDF-Seite vorangestellt.
Wer ergänzt Produkte, Mengen und Beratung?
Die Versorgungs- und Beratungsangaben stimmt VivaBox mit Ihnen ab. Mengen- und Faktorwerte sind in der Vorlage bereits eingetragen und werden nach dem tatsächlichen Bedarf geklärt. Den Genehmigungsvermerk bearbeitet die Pflegekasse.
Wie gebe ich den ausgefüllten Antrag zurück?
Bitte stimmen Sie den Rückgabeweg vorab telefonisch mit VivaBox ab. Sie können den vollständigen unterschriebenen Antrag per Post an Loriva UG (haftungsbeschränkt), Lettenackerstraße 1, 73207 Plochingen senden. Hier gibt es keinen Datei-Upload. Bitte keine ausgefüllten Anträge mit Versicherungsdaten über eine gewöhnliche E-Mail oder WhatsApp versenden.
Ist der Download bereits eine Bewilligung?
Nein. Der Antrag dient zur Beantragung der Versorgung. VivaBox stimmt die benötigten Produkte mit Ihnen ab; die Pflegekasse entscheidet über die Kostenübernahme.